ഡബ്ലിന് ബ്യൂമോണ്ട് ഹോസ്പിറ്റലില് ചികിത്സയിലായിരുന്ന 92-കാരി മരിച്ചത് മരുന്ന് ഓവര് ഡോസായി നല്കിയത് കാരണമെന്ന് ഇന്ക്വസ്റ്റില് കണ്ടെത്തല്. Skerries സ്വദേശിയായ Bernie Kinsella ആണ് 2021 ഓഗസ്റ്റ് 2-ന് രക്തസമ്മര്ദ്ദം വല്ലാതെ കുറഞ്ഞതിനെത്തുടര്ന്ന് മരിച്ചത്. എന്നാല് രക്തസമ്മര്ദ്ദം ചികിത്സിക്കാനായി നല്കുന്ന മരുന്ന് നിര്ദ്ദേശിച്ചതിലും എട്ടിരട്ടി അധികം നല്കിയതാണ് അസാധാരണമായി രക്തസമ്മര്ദ്ദം കുറയാന് കാരണമായതെന്നാണ് Dublin District Coroner’s Court-ലെ വിചാരണവേളയില് വ്യക്തമായിരിക്കുന്നത്.
ആശുപത്രിയില് വച്ച് 2021 ജൂലൈ 20-ന് രക്തസമ്മര്ദ്ദം കുറയ്ക്കാനായി നല്കുന്ന lercanidipine എന്ന മരുന്നിന്റെ 80 മില്ലിഗ്രാം Kinsella-ക്ക് നല്കിയിരുന്നു. എന്നാല് 10 മില്ലിഗ്രാം മാത്രമായിരുന്നു നേരത്തെ നിര്ദ്ദേശിക്കപ്പെട്ട ഡോസ്. രോഗിയുടെ കുടുംബം മരുന്നിന്റെ ഡോസിനെ പറ്റി കൃത്യമായി അറിയിച്ചിട്ടും ജൂനിയര് ഡോക്ടര് കൂടിയ ഡോസ് തെറ്റായി മെഡിക്കല് ചാര്ട്ടില് എഴുതുകയായിരുന്നു.
ആശുപത്രിയിലെ ഫാര്മസിസ്റ്റ്, ഡോക്ടര്, നഴ്സ് മുതലായവരെല്ലാം ഇക്കാര്യം കോടതിയില് സമ്മതിച്ചു. ആശുപത്രിയിലെത്തുന്ന രോഗികള്ക്ക് നല്കുന്ന മരുന്നുകളും, ഡോസുകളും പുനഃപരിശോധിക്കാന് സംവിധാനമില്ലാത്തത് കാരണമാണ് ഈ പിഴവ് സംഭവിച്ചതെന്നും, പലപ്പോഴും ഇത്തരത്തില് ഡോസ് മാറിപ്പോകുന്ന സംഭവങ്ങള് ഉണ്ടായിട്ടുണ്ടെന്നും ബ്യൂമോണ്ടിലെ സീനിയര് ക്ലിനിക്കല് ഫാര്മസിസ്റ്റായ Ciara Reddy പറഞ്ഞു. പക്ഷേ രോഗിക്ക് മരണം സംഭവിക്കുന്ന സ്ഥിതിയിലേയ്ക്ക് അത്തരം പിഴവുകള് ഇതുവരെ എത്തിച്ചേര്ന്നിട്ടില്ലായിരുന്നു. ആശുപത്രിയില് ആവശ്യത്തിന് ജീവനക്കാരുടെ കുറവ് ഉണ്ടെന്നും Reddy കോടതിയെ അറിയിച്ചു.
അതേസമയം നിലവില് ആശുപത്രിയിലുള്ള 85% രോഗികളുടെയും മരുന്നുകള് സംബന്ധിച്ച വിവരങ്ങള് 48 മണിക്കൂറിനിടെ പുനഃപരിശോധന നടത്തിയതായും Reddy പറഞ്ഞു.
ശ്വാസതടസ്സത്തെ തുടര്ന്നായിരുന്നു 2021 ജൂലൈ 18-ന് Kinsella-യെ ബ്യൂമോണ്ട് ആശുപത്രിയില് പ്രവേശിപ്പിച്ചത്. അമ്മയ്ക്ക് മറ്റ് ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങളൊന്നും ഉണ്ടായിരുന്നില്ലെന്നും, ഊര്ജ്ജസ്വലയായിരുന്നുവെന്നും ഇവരുടെ മകളായ മേരി കെന്നി കോടതിയില് പറഞ്ഞു. ബ്യൂമോണ്ട് ഹോസ്പിറ്റലില് രോഗികളുടെ സുരക്ഷയ്ക്കായി മരുന്നുകളുടെ പുനഃപരിശോധന നടത്തുന്നത് അടക്കമുള്ള നടപടികളെ സ്വാഗതം ചെയ്ത മേരി കെന്നി, തന്റെ അമ്മയ്ക്ക് സംഭവിച്ചത് പോലുള്ള വിധി മറ്റാര്ക്കും ഉണ്ടാകരുതെന്നും കൂട്ടിച്ചേര്ത്തു.
തുടര്ന്ന് ചികിത്സാപ്പിഴവാണ് രോഗിയുടെ മരണത്തിലേയ്ക്ക് നയിച്ചതെന്ന് കോടതിക്ക് ബോധ്യപ്പെട്ടതായി കൊറോണര് Clare Keane വ്യക്തമാക്കി.